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            醫療事故

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            醫療事故賠償協議書怎么寫

            來源:華律網整理 2018-10-20 40233人看過

            網友咨詢:醫療事故賠償協議書怎么寫?

            保定律師為你解答:

            醫療事故賠償協議書

            甲方:_______________ (醫療機構)

            乙方:_________________ (患方)

            甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

            一、患者基本情況:

            姓名:   年齡:   性別:   籍貫   住 址:         

            身份證號:       住院號:       

            疾病診斷:                       

            治療結果:                       

            二、 甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:       

            三、 醫療事故原因:       

            四、 賠償數額

            1、醫療費:    元;

            2、誤工費    元;

            3、住院伙食補助費:    元;

            4、陪護費:    元;

            5、殘疾生活補助費:    元;

            6、殘疾用具費:    元;

            7、喪葬費    元;

            8、被撫養人生活費:    元;

            9、交通費:    元;

            10、住宿費:    元;

            11、精神損害撫慰金:    元;

            12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:    元(不超過2人)

            合計:    

            五、 賠償款給付時間:    

            六、 違約責任:                        

            七、 其他

            1、 出院處理:            

            2、 如為死亡患者,尸體處理:            

            3、 其他事項:                

            八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

            甲方:             乙方:

            代理人:            代理人:

            日期: 年 月 日         日期: 年 月 日

            證人

            日期: 年 月 日

            注:具體條款根據不同情況可以增減。

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